2018年吴兴区城乡居民基本医疗保险政策问答

一、城乡居民基本医疗保险的参保对象有哪些？

城乡居民基本医疗保险参保对象为湖州市域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民（以下统称参保人员），包括：

（1）具有湖州市户籍（含在本市领取浙江省居住证）的城乡居民；

（2）非本市户籍的中小学校（含幼儿园）的在校学生；

（3）市域内普通高等院校的全日制在校学生（以下统称大学生）。

二、城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少？

成年人筹资标准每人1390元/年，其中个人缴费450元；未成年人筹资标准每人1250元/年，其中个人缴费310元；大学生筹资标准每人每年1040元，其中个人缴费100元。政府补助每人940元/年。

低保户，低保边缘户，重度残疾人，精神、智力残疾人，享受残疾人基本生活保障工程的困难残疾人，49周岁及以上的独生子女死亡的父母等特殊困难群体个人缴费部分，由财政承担。

三、城乡居民基本医疗保险的缴费期和待遇享受期分别是什么时候？

城乡居民医疗保险个人参保费用每年缴费一次，参保人员应在规定时间内缴纳个人参保费用。参保缴费期为10月1日至12月20日，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。

四、城乡居民基本医疗保险中途参保人员的医疗待遇如何？

1、当年新取得市区户籍的新生儿，出生3个月内参保并全额缴纳当年度个人缴费的，自出生之日起享受医保待遇；

2、当年新取得市区户籍人员，在取得户籍的30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，从缴费次月起享受医保待遇；

3、在外地就读的大学毕业生回市区的，在取得毕业证书30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，从缴费次月起享受医保待遇；

4、参加职工基本医疗保险的人员，在终止职工医保关系30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，从缴费当月起享受医保待遇；

*除上述情形外，未在规定时间内参保缴费，办理中途参保的，需全额缴纳当年度个人缴费和政府补助，且需缴费满3个月后享受医保待遇。

五、城乡居民基本医疗保险待遇如何？

参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合基本医疗保险支付范围（按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定）的医疗费用，按以下标准享受医疗待遇。

（一）门诊医疗统筹待遇

1、在市域内一级及以下定点医疗机构门诊报销55%；未执行国家基本药物制度及药品零差率的报销30%；在市域内二级定点医疗机构（含县区级三级公立医疗机构）门诊报销30%；在市域内三级定点医疗机构（县区级三级公立医疗机构除外）门诊报销20%；医保年度门诊统筹基金最高报销额为1200元。

2、参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊，使用中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统中医药服务项目的，基金支付在原有报销比例的基础上上浮20%。

（二）住院统筹待遇

1、在市域内一级及以下定点医疗机构住院起付标准为300元，300元以上至最高支付限额部分报销85%；未执行国家基本药物制度及药品零差率的，起付标准为600元，600元以上至最高支付限额部分报销75%。

2、在市域内二级定点医疗机构（含县区级三级公立医疗机构）住院起付标准为600元，600元以上至最高支付限额部分报销75%。

3、在市域内三级定点医疗机构（县区级三级公立医疗机构除外）住院起付标准为1000元，1000元以上至最高支付限额部分报销60%。

4、在市域外定点医疗机构住院起付标准为1500元，1500元以上至最高支付限额部分报销55%。

5、在市域外非定点医疗机构（须为当地医保定点单位）住院医疗费用自理30%后，按市外定点医疗机构住院标准执行。

6、同一医保年度内，住院设一次起付标准；转上级医疗机构就医的，起付标准按转入医疗机构级别对应标准执行。

7、医保年度住院最高支付限额为上年度全市全体居民人均可支配收入的8倍（以出院日期为准累计计算）。

8、参保人员发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用（含妊娠并发症），未享受职工生育医疗费定额补助的，住院分娩的可享受定额补助1000元，列入居民医保基金支付范围。

（三）重大疾病住院医疗待遇

将儿童先天性心脏病、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂纳入重大疾病保障范围，其住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，基金支付在原有报销比例的基础上上浮10%。

（四）特殊病种门诊统筹待遇

将恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后抗排异、重症瘫痪、重症精神类疾病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、结核病、儿童孤独症、艾滋病机会性感染、乙型肝炎抗病毒治疗纳入特殊病种管理，其在门诊发生的符合城乡居民基本医保规定支付范围的针对性治疗费用，按住院医疗待遇予以支付。

（五）慢性病病种门诊统筹待遇

将高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等12种疾病纳入慢性病病种门诊管理范围，其在医保年度内，门诊统筹基金报销额度在原有额度基础上增加500元。

（六）大病保险待遇

参保人员在一个结算年度内住院和特殊病种门诊发生的、符合大病保险基金支付范围的费用累计超过起付标准（3万元）以上部分，由大病保险基金按规定支付。起付标准以上至6万元部分支付比例调整为60%；6万元以上部分支付比例调整为65%。特困人员、低保家庭成员、低保边缘家庭成员，大病保险起付标准调整为2.5万元，起付标准以上至6万元部分支付比例调整为65%；6万元以上部分支付比例调整为70%。大病保险最高支付额为45万元。

（七）城乡居民基本医疗保险的补偿范围

参保人员使用乙类药品和接受乙类医疗服务项目的，个人先自理20%；使用乙类医用材料的，个人先自理30%。如职工基本医疗保险政策对使用乙类药品、乙类医疗服务项目、乙类医用材料个人自理比例超过上述规定比例的，按职工基本医疗保险政策执行。

住院床位费标准为每日最高30元。物价部门规定的普通病房床位费标准不到30元的，按实际标准支付。

（八）哪些不属于城乡居民基本医疗保险报销范围

1、应当由工伤保险基金支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的；

5、法律法规规定的其他情形。

六、参保人员发生医疗费用如何结算？

1、参保人员在实行计算机联网管理的定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构结算；医保基金应支付的部分，由区社保经办机构与医疗机构结算。

2、参保人员在未实行计算机联网管理的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，再凭本人社保卡、医疗费用发票原件、医疗费用汇总清单、出院小结、门诊病历等相关材料，到区社保服务窗口结报。

3、参保人员确因病情需要转市外定点医疗机构就医的，可在本市定点三级医疗机构办理转外就医备案；未提交本市定点三级医疗机构转诊转院证明的，按非定点医疗机构标准报销。

4、办理异地就医备案人员在联网医疗机构就医发生的医疗费用，可直接刷卡结算。

    七、居民医保缴费年限如何折算？

居民医保参保人员就业后参加职工基本医疗保险的，在退休时，其居民医保累计缴费年限（原新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的缴费年限可视作居民医保累计缴费年限）可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为:居民医保实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限（未成年人及在校就读学生的缴费年限不列入折算职工基本医疗保险年限），不满4年的，折算到月（折算后不满1个月的按一个月计算）。

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                                                                     二O一七年十二月